Pernicious anēmija un B12 trūkums

Pernicious anēmija un B12 trūkums

Šis raksts ir paredzēts Medicīnas speciālisti

Profesionālie atsauces raksti ir paredzēti veselības aprūpes speciālistiem. Tos raksta AK ārsti, pamatojoties uz pētījumu rezultātiem, Apvienotās Karalistes un Eiropas pamatnostādnēm. Jūs varat atrast B12 vitamīna deficīts un pernoze anēmija raksts ir noderīgāks vai viens no mūsu citiem veselības raksti.

Pernicious anēmija un B12 trūkums

  • Etioloģija
  • Epidemioloģija
  • Prezentācija
  • Diferenciāldiagnoze
  • Izmeklējumi
  • Saistītās slimības
  • Vadība
  • Komplikācijas
  • Prognoze

B12 vitamīns (kobalamīns) ir sastopams gaļas un dzīvnieku proteīnu pārtikā. Absorbcija notiek terminālā ileumā, un tai nepieciešama iekšēja faktora (IF), kuņģa gļotādas (parietālo) šūnu sekrēcija transportēšanai pa zarnu gļotādu. B12 vitamīna ķermeņa krājumi ir aptuveni 2–3 mg, kas ir pietiekams, lai ilgtu 2-4 gadus.

Pernicious anēmija ir autoimūna process, kas ietver gastrītu, visu kuņģa ķermeņa un pamatnes slāņu atrofiju un normālu kuņģa dziedzeru, gļotādas arhitektūras un parietālo un galveno šūnu izzušanu. Tie izraisa hlorhidriju (kuņģa sālsskābes trūkums) un IF trūkumu.[1]

Helicobacter pylori ir ierosināts, ka infekcija ir sākuma faktors, kam seko autoimūnās izmaiņas, kas ietekmē kuņģa gļotādu. Ir aizdomas par ģenētisko jutību pret šo procesu.[2]

Etioloģija[1]

Pernicious anēmija veido 80% gadījumu ar megaloblastisku anēmiju B12 vitamīna uzsūkšanās traucējumu dēļ. Citi B12 vitamīna deficīta cēloņi ir šādi:

  • Kuņģa cēloņi: gastrektomija, kuņģa rezekcija, atrofisks gastrīts, H. pylori infekcijas vai iedzimta IF deficīta vai anomālijas.
  • Nepietiekams B12 vitamīna uzturs, piemēram, vegāns.
  • Zarnu cēloņi - piemēram, malabsorbcija, ileales rezekcija, Krona slimība, kas skar ileju, hroniska tropu sprauga, HIV un jebkura staru terapija, kas izraisa ileuma apstarošanu.
  • Narkotikas - piemēram, kolhicīns, neomicīns, metformīns, pretkrampju līdzekļi.
  • Ilgstoša zāļu lietošana, kas ietekmē kuņģa skābes ražošanu (piemēram, H2-receptoru antagonisti, protonu sūkņa inhibitori) var pasliktināt trūkumu, jo ir nepieciešama kuņģa skābe, lai atbrīvotu B12 vitamīnu, kas saistīts ar proteīniem pārtikā.

Epidemioloģija[1]

  • Tiek lēsts, ka kaitīgās anēmijas biežums Apvienotajā Karalistē ir no 1 līdz 5 000/100 000 gadā.[3]
  • Slimība notiek visās sacīkstēs. Pīķa vecums ir 60 gadi, lai gan tas sāk atzīties jaunākās vecuma grupās.[4]
  • Pētījumā, kurā piedalījās 3,511 cilvēki, 65 gadus veci vai vecāki, 65–74 gadus vecu cilvēku vidū B12 vitamīna deficīts bija aptuveni 5% un 75 gadus veciem vai vecākiem - vairāk nekā 10%. B12 vitamīna deficīts ir neparasts jaunākiem cilvēkiem, izņemot tos, kas ēd stingru ilgtermiņa vegānu uzturu.

Prezentācija[1]

Anēmijas simptomi var būt nogurums un letarģija, aizdusa, ģībonis, sirdsklauves un galvassāpes. B12 vitamīna deficīts var izpausties kā neizskaidrojami neiroloģiski simptomi, piemēram, parestēzija, nejutīgums, izziņas izmaiņas vai redzes traucējumi.

Pārbaudes rezultāti var ietvert sāpīgu, sirds mazspēju (ja anēmija ir smaga), citronu nokrāsu uz ādas, glossītu un mutes dobuma čūlas.Neiropsihiatriskās īpašības var būt uzbudināmība, depresija, psihoze un demence. Neiroloģiskās iezīmes var ietvert muguras smadzeņu un perifērās neiropātijas subakūtu kombinētu deģenerāciju.

  • Vibrācijas sajūtas un stāvokļa perifērijas zudums ir agrīnās pazīmes par centrālās nervu sistēmas (CNS) iesaistīšanos, kam seko refleksu zudums un viegla vai mērena vājums. Vēlākos posmus var raksturot spastiskums, Babinski reakcija un ataksija.
  • Citi retāk sastopami neiroloģiski simptomi ir sāpju, temperatūras un pieskāriena sajūtu traucējumi. Kājas un kājas ir iesaistītas agrāk un konsekventāk nekā rokas.
  • Var rasties dzeltenzilā aklums.
  • Psihiskie simptomi (parasti izteiktāki progresīvos gadījumos) var ietvert depresiju, paranoiju (megaloblastisku trakumu), delīriju, apjukumu un demenci.
  • Nopietni anēmiski pacienti var būt ar sirds mazspēju, ko bieži izraisa infekcija. Var būt hepatomegālija un splenomegālija.

Diferenciāldiagnoze[1]

Megaloblastiskās anēmijas cēloņi

  • Folātu deficīts - slikts uzturs, kazas piens, lipekļa inducēta enteropātija, tropu sprauga, grūtniecība, priekšlaicīga dzemdība, hroniskas hemolītiskas anēmijas (piemēram, sirpjveida šūnu anēmija), ļaundabīga slimība, palielināts nieru zudums (sastrēguma sirds mazspēja, dialīze), sulfasalazīns).
  • Funkcionālais B12 vitamīna deficīts: neiroloģiskas komplikācijas, piemēram, muguras smadzeņu subakūtā kombinētā deģenerācija var rasties, neraugoties uz normālu B12 līmeni serumā. B12 intracelulāro transportēšanas traucējumu transcobalamin-2 var izraisīt funkcionālu B12 deficītu, bet ar acīmredzamu normālu seruma līmeni.[5]

Makrocitozes cēloņi[1]

  • Grūtniecība un jaundzimušo periods.
  • Alkohola pārpalikums.
  • Aknu slimība.
  • Smaga hipotireoze.
  • Retikulocitoze (piemēram, pēc akūtā asins zuduma vai hemolītiskā anēmija).
  • Citi asins traucējumi - sarkano šūnu aplazija, aplastiska anēmija, mieloīdu leikēmija, mielodisplastiskie traucējumi.
  • Izmaiņas plazmas olbaltumos (piemēram, palielināts paraproteīns sekundārajā multiplās mielomas gadījumā) var izraisīt nepareizu vidējo šūnu tilpuma (MCV) pieaugumu bez makrocītu klātbūtnes.
  • Narkotikas, kas ietekmē DNS sintēzi - piemēram, azatioprīns, hidroksiurīnviela.

Izmeklējumi[1, 3]

Pašlaik nav "zelta standarta" testa B12 vitamīna deficīta diagnostikai:

  • Zema B12 vitamīna līmeņa nenoteiktība var rasties ar nespecifiskiem simptomiem un anēmiju.
  • Pacientiem ar stipriem B12 vitamīna trūkuma klīniskajiem raksturlielumiem var būt vitamīna B12 līmenis serumā, kas atrodas atsauces diapazonā (viltus normāls B12 vitamīna līmenis).
  • Citi testi (plazmas homocisteīns, plazmas metilmalonskābe un seruma holotransvitamīns B12) var palīdzēt noteikt pamatā esošo funkcionālo vai bioķīmisko trūkumu, bet pašlaik tie nav plaši pieejami, un robežvērtības, kas norāda trūkumu, dažādās laboratorijās atšķiras.

FBC un asins plēve

Hipersegmentētu neitrofilu noteikšana var liecināt par B12 vitamīna vai folātu deficītu; tomēr tie nav jutīgi B12 vitamīna deficīta sākumā un nav specifiski.

Klīniskā B12 vitamīna deficīta raksturīgās iezīmes ir ovālas makrocīti, hipersegmentēti neitrofīli un cirkulējošie megaloblasti asins plēvē un kaulu smadzeņu megaloblastiskās izmaiņas. Tomēr paaugstināts MCV nav specifisks B12 vitamīna deficīta rādītājs, un ir jāņem vērā iespējamā mielodisplastiskā sindroma iespējamība, kā arī alkohola pārpalikums, narkotikas un citi paaugstināta MCV cēloņi.

Augsta MCV neesamība nevar tikt izmantota, lai izslēgtu nepieciešamību pēc B12 vitamīna testēšanas, jo neiroloģiski traucējumi rodas ar normālu MCV 25% gadījumu. Saistītais dzelzs deficīts var izraisīt MCV normālu, un tādā gadījumā var būt divu veidu sarkanās asins šūnas (dimorfā asins plēve).

Bioķīmija

Paaugstināta sarkano šūnu prekursoru iznīcināšana smadzenēs var palielināties konjugētā bilirubīna plazmā. LFT, TFT un proteīnu elektroforēze var palīdzēt makrocitozes diferenciāldiagnozē.

B12 vitamīns:

  • Seruma vitamīns B12 šobrīd ir standarta sākotnējā standarta diagnostikas pārbaude. Atsevišķu laboratoriju references diapazonu izveide var būt sarežģīta, jo B12 vitamīna līmeni serumā var ietekmēt daudzi mainīgie, tostarp diēta, grūtniecība, vitamīnu bagātinātāji, kontracepcijas tabletes un metformīns. B12 vitamīna un folāta analīzes ir jānovērtē vienlaicīgi, jo notiek vielmaiņas cieša saistība.
  • Kopējais homocisteīna līmenis plazmā: B12 vitamīna deficīts izraisa plazmas homocisteīna paaugstināšanos, kas ir jutīgs B12 vitamīna deficīta biomarķieris un palielinās agrīnā deficīta gaitā, un progresē, kad pasliktinās. Tomēr paaugstināts līmenis ir arī folātu deficīta, B6 deficīta un pacientiem ar nieru mazspēju, hipotireozi un noteiktu ģenētisko polimorfismu rezultātā.
  • B12 vitamīna deficīts palielina metilmalonskābi. Tomēr līmenis var būt nepatiesi paaugstināts pacientiem ar nieru slimību, mazu zarnu baktēriju aizaugšanu un hemokoncentrāciju. Ārkārtīgi augsts līmenis gandrīz vienmēr norāda uz B12 vitamīna deficītu.
  • Holotranskobalamīns ir plazmas B12 "aktīvā" frakcija un var būt specifiskāks nekā B12 vitamīna līmenis. Tomēr šis tests pašlaik nav plaši pieejams.

Folskābes līmenis jāmēra, lai izslēgtu deficītu, kas var pastāvēt vienlaikus ar B12 deficītu. Sarkano šūnu folāts ir labāks ceļvedis par trūkumu nekā seruma fols. B12 deficīts var izraisīt seruma folātu līmeņa paaugstināšanos, bet samazinātu sarkano asins šūnu folātu līmeni, jo tas ietekmē intracelulāro folātu metabolismu.[7]

B12 vitamīna deficīta etioloģijas noteikšanas pētījumi

Automātiskās antivielas ekrāns[8]
Pernicious anēmija ir viena no vairākām autoimūnām slimībām, ieskaitot Hashimito slimību, 1. tipa diabētu, vitiligo un hipoadrenalismu, kas var pastāvēt kopā. Antivielas pret specifiskiem audu antigēniem var palīdzēt noteikt specifiskus apstākļus.

Pernozo anēmiju parasti raksturo faktisko antivielu (IFAB) klātbūtne. Tomēr pacientu autoimūnu profili, kas veikti kā daļa no dažādu endokrinopātiju un citu autoimūnu traucējumu vispārējiem novērtējumiem, var atklāt antivielas, kas var būt saistītas ar kaitīgo anēmiju (IFAB, anti-parietālas šūnu antivielas), paaugstinot iespējamo kaitīgo anēmiju.

Pētot anēmiju, var rasties citi autoimūni traucējumi (īpaši vairogdziedzera slimība un 1. tipa cukura diabēts), un ir ierosināts apsvērt to izmeklēšanu.

faktiska antiviela (IFAB)
Tam piemīt augsta specifika ar augstu pozitīvo paredzamo vērtību (95%), ja ir pozitīva anēmija, un zemu viltus pozitīvu rādītāju (1-2%). Tas identificē tos pacientus, kuriem nepieciešama mūža B12 vitamīna aizstājterapija. IFAB jutība ir zema un 40-60% gadījumu ir pozitīva. Tādēļ negatīvs IFAB tests neizslēdz kaitīgo anēmiju. Augsts IFAB titrs var ietekmēt B12 vitamīna testus, kas noved pie nepatiesa normāla B12 vitamīna līmeņa. Tādēļ IFAB testēšana pacientiem, kuriem ir spēcīgas trūkumu klīniskās pazīmes, piemēram, megaloblastiska anēmija vai subakūtā taukaudu degenerācija, ir ieteicama, neraugoties uz normālu B12 vitamīna līmeni.

Kuņģa pretparietālo šūnu antivielas
Ir zema specifika attiecībā uz kaitīgo anēmiju, jo, neskatoties uz to, ka 80% negatīvo anēmiju pacienti ir pozitīvi, tie ir arī pozitīvi 10% normālu cilvēku. Pozitīvas kuņģa parietālo šūnu antivielas var izraisīt kuņģa skābes ahlorhidriju un var rasties progresējoša anēmija. Tomēr pozitīvs kuņģa parietālās šūnu antivielu tests nav galīgs attiecībā uz kaitīgo anēmiju. Tāpēc nav ieteicams testēt pret kuņģa parietālo šūnu antivielas, lai diagnosticētu kaitīgo anēmiju.

Schilling tests

Tests tika izmantots, lai izmērītu B12 absorbciju, novērtējot palielinātu urīna radioaktivitāti pēc perorālas radioaktīvās B12 devas. Šis tests vairs nav pieejams.

Kaulu smadzeņu aspirācija

Kaulu smadzeņu izmeklēšana vēsturiski tika ieteikta situācijās, kad klīniskā aina ir neskaidra, pamatojoties tikai uz laboratorijas testiem. Tomēr dažiem cilvēkiem ar B12 vitamīna deficītu nav acīmredzamu hematoloģisku patoloģiju, un smadzeņu izmeklējuma vērtība nav zināma.

Tomēr var būt nepieciešama kaulu smadzeņu aspirācija, lai mazinātu diferenciāldiagnozi, īpaši, ja ir aizdomas par mielodisplāziju, aplastisko anēmiju, mielomu vai citiem smadzeņu bojājumiem. B12 un folātu deficīta gadījumā novēroja megaloblastus un milzu metamielocītus (agrīnus granulocītu prekursorus).[9]

Kuņģa izdalījumi

Kopējā kuņģa sekrēcija tiek samazināta līdz aptuveni 10% no atsauces diapazona; lielākajai daļai pacientu ir hlorhidrija un IF.

Gastroskopija

Cilvēki ar kaitīgu anēmiju, kuriem rodas turpmāks dzelzs deficīts (kas liecina par hronisku atrofisku gastrītu), jāpārbauda ar endoskopiju, jo ir mazs palielināts kuņģa vēža risks; tomēr novērošanas endoskopija nav ieteicama.

Saistītās slimības[1]

Cilvēkiem ar kaitīgu anēmiju ir palielināts kuņģa vēža attīstības risks, un pastāv saistība ar citām autoimūnām slimībām, tostarp primāru hipotireozi, tirotoksikozi, Hashimoto tiroidītu, Addisonas slimību, 1. tipa diabētu, hipoparatireozi un vitiligo.

Vadība[1]

Ja nav hematoloģisku izmaiņu, var rasties neiroloģiska prezentācija (perifēra neiropātija, subakūtas kombinētas auklas deģenerācija); tādēļ, lai izvairītos no ilgstošas ​​neiroloģiskas invaliditātes, būtiska ir agrīna ārstēšana.[3]

Jāievēro piesardzība, lai nevienam pacientam, kuram ir B12 slimība, neradītu folijskābi (B12 vietā), jo tas var izraisīt neiroloģisku deficītu.

Britu Nacionālais Formulārs (9.1.2. Sadaļa Zāles, ko lieto megaloblastiskajās anēmijās) nosaka:[10]

  • Hidroksokobalamīns cianokobalamīnu ir pilnībā aizstājis kā terapijas vitamīna B12 formu.
  • Intramuskulāras injekcijas, kaitīgas anēmijas un citu makrocītu anēmiju bez neiroloģiskas iesaistīšanās, sākotnēji 1 mg 3 reizes nedēļā 2 nedēļas, tad 1 mg ik pēc 3 mēnešiem.
  • Pernoza anēmija un citas makrocītiskas anēmijas ar neiroloģisku iesaistīšanos, sākotnēji 1 mg alternatīvās dienās līdz turpmākai uzlabošanai, tad 1 mg ik pēc 2 mēnešiem.
  • Makrofītisko anēmiju profilakse, kas saistīta ar B12 vitamīna deficītu, 1 mg ik pēc 2-3 mēnešiem.

Kad atsaukties[1]

  • Ja personai ir neiroloģiski simptomi vai ja esat grūtniece, lūdziet hematologu steidzamu padomu.
  • Ja pēc izmeklēšanas nav skaidrs, vai B12 vitamīna vai folātu deficīta cēlonis ir hematologs, vai ja ir aizdomas par hematoloģisku ļaundabīgu audzēju (steidzami atsaukties) vai citu asins slimību.
  • Skatiet gastroenterologu, ja:
    • Ir aizdomas par vitamīna B12 malabsorbciju (kas nav kaitīga anēmija).
    • Personai ir kaitīga anēmija un kuņģa-zarnu trakta simptomi, īpaši, ja ir aizdomas par kuņģa vēzi (piem., Līdzšinējais dzelzs deficīts). Ieteikuma steidzamība būs atkarīga no simptomu rakstura.
  • Apsveriet, vai, ja tiek uzskatīts, ka B12 vitamīna deficīts ir saistīts ar sliktu uzturu, vērsieties pie dietologa.

Subklīniskais trūkums[3]

  • Zems seruma B12 vitamīns bez anēmijas vai citiem nozīmīgiem objektīviem parametriem var rasties, pārbaudot nespecifiskus simptomus, piemēram, nogurumu, īpaši gados vecākiem cilvēkiem. To var raksturot kā subklīnisku trūkumu.
  • Šai grupai var būt iepriekš diagnosticēta un “latentiska” kaitīga anēmija, pacienti ar pārtikas malabsorbciju, pacienti, kuri lieto zāles, lai samazinātu kuņģa skābes ražošanu, un pacienti, kas lieto metformīnu.
  • Pārvaldībai jābalstās uz klīnisku novērtējumu, un otrās līnijas testos jāparāda, ka trūkst neliela pacientu skaita, kuriem ir nopietnas aizdomas par to.
  • Vairumam pacientu vitamīna B12 tests serumā jāatkārto pēc 1-2 mēnešiem. Pēc tam seruma līmenis var atgriezties kā parasti, un turpmāka izmeklēšana nav ieteicama.
  • Tajos gadījumos, kad atkārtota paraugu ņemšana joprojām ir “subklīniskā” diapazonā, IFAB ir jāapsver asins paraugs, un, gaidot IFAB rezultātus, jāsniedz īss empīriskās terapijas izmēģinājums (perorāli cianokobalamīns 50 mikrogrami dienā četras nedēļas). pacientam nekavējoties ziņot, ja attīstās neiropātijas simptomi, jo šī deva nebūtu pietiekama patiesai kaitīgai anēmijai.
  • B12 vitamīna īss kurss var būt noderīgs, jo vecāka gadagājuma cilvēkiem ir augsts pārtikas malabsorbcijas biežums, daži agrīnā pētījumi liecina par iespējamu kognitīvo uzlabošanos pēc B12 vitamīna piedevām.
  • Ja IFAB ir pozitīvs, turpmākā vadība ir mūža terapija.
  • Ja IFAB ir negatīvs, pēc 3-4 mēnešiem ieteicams lietot vēl vienu B12 vitamīna līmeni. Ja ēdiena malabsorbcija ir labi atsauces diapazonā, tā ir spēcīga iespēja, un tā ir jāpārvalda atbilstoši. Ja vēl joprojām atrodas “subklīniskajā” diapazonā, apsveriet izmeklēšanu (plazmas metilmalonskābe vai holotranscobalamīns), lai apstiprinātu bioķīmisko trūkumu.
  • Pacientiem ar samazinātu B12 vitamīna līmeni un normālu holotranskobalamīnu un plazmas metilmalonskābi turpmākas darbības nav nepieciešamas, jo normāla metilmalonskābe un holotranscobalamīns norāda uz B12 vitamīna deficīta stāvokļa neesamību.
  • Ja tiek apstiprināts subklīniskais deficīts, jāapsver mūža ilgstoša terapija ar B12 vitamīnu.

Komplikācijas[1]

  • Smaga anēmija izraisa kardiovaskulāru komplikāciju risku.
  • Neiroloģiskas izmaiņas var rasties pat tad, ja asins skaitļu nav. Tie ietver parestēziju, ataksiju, perifēro neiropātiju (kājas, kas parasti skar vairāk nekā rokas), redzes traucējumus, psihiskas anomālijas un atmiņas zudumu. Var rasties arī mugurkaula subakūtā kombinētā deģenerācija.
  • B12 vitamīna deficīts augļa augsnē veicina neironu cauruļu defektus (piemēram, spina bifida, anencepāliju un encefaloceli).
  • B12 vitamīna vai folāta trūkums var izraisīt neefektīvu jebkura veida asins šūnu ražošanu, kas iegūtas no kaulu smadzenēm.
  • B12 vitamīns vai folātu deficīts var izraisīt sterilitāti. Tas ir atgriezenisks ar atbilstošu vitamīnu papildinājumu.
  • Cilvēkiem ar kaitīgu anēmiju ir palielināts kuņģa vēža attīstības risks.[11]

Prognoze

Pirms ārstēšanas uzsākšanas ar B12 slimība bija letāla. Līdz ar to nosaukums ir “kaitīgs”. Tomēr kaitīgā anēmija ātri reaģē uz aizstājterapiju, un vairumam pacientu ir normāls dzīves ilgums ar nelielu saslimstību. Ja trūkums ir bijis smags un ilgstošs, jebkuras neiroloģiskas komplikācijas var būt neatgriezeniskas.[1]

Vai šī informācija bija noderīga?

Paldies, mēs tikai nosūtījām aptaujas e-pastu, lai apstiprinātu jūsu vēlmes.

Turpmāka lasīšana un atsauces

  1. Anēmija - B12 un folātu deficīts; NICE CKS, 2015. gada jūlijs (tikai Apvienotās Karalistes piekļuve)

  2. Lahner E, Annibale B; Pernicious anēmija: jauni ieskati no gastroenteroloģiskā viedokļa. Pasaule J Gastroenterols. 2009 novembris 715 (41): 5121-8.

  3. Kobalamīna un folātu traucējumu diagnostikas un ārstēšanas vadlīnijas; Britu hematoloģijas standartu komiteja (2014)

  4. Malizia RW, Baumann BM, Chansky ME, et al; Ambulatorā disfunkcija sakarā ar neatpazītu kaitīgu anēmiju. J Emerg Med. 2010 Apr38 (3): 302-7. Epub 2007. gada 3. decembris.

  5. Turner MR, Talbot K; Funkcionāls B12 vitamīna deficīts. Prakse Neurol. 2009. gada 9. februāris (1): 37-41.

  6. Haltmayer M, Mueller T, Poelz W; Eritrocītu vidējais šūnu tilpums un saistība ar seruma homocisteīnu, B12 vitamīnu un folātu. Acta Med Austriaca. 200229 (2): 57-60.

  7. Lahner E, Norman GL, Severi C, et al; Raksturīgā faktora un parietālo šūnu autoantikūnu atkārtota izvērtēšana atrofiskā gastrīta gadījumā attiecībā uz kobalamīna deficītu. Am J Gastroenterol. 2009. gada augusts 104 (8): 2071-9. doi: 10.1038 / ajg.2009.231. Epub 2009 jūnijs 2.

  8. Hematopatoloģija; Attēli no milzu metamielocītiem

  9. Britu nacionālais veidotājs (BNF); NICE pierādījumu pakalpojumi (tikai Apvienotās Karalistes piekļuve)

  10. Vannella L, Lahner E, Osborn J, et al; Sistemātiska pārskatīšana: kuņģa vēža sastopamība kaitīgā anēmijā. Aliment Pharmacol Ther. 2013 Feb37 (4): 375-82. doi: 10.1111 / apt.12177. Epub 2012 decembris 10.

Video: Kā jūs zināt, vai Jums ir 2. tipa diabēts?

Kā gūt maksimālu labumu no ārsta iecelšanas