Akūts perikardīts

Akūts perikardīts

Šis raksts ir paredzēts Medicīnas speciālisti

Profesionālie atsauces raksti ir paredzēti veselības aprūpes speciālistiem. Tos raksta AK ārsti, pamatojoties uz pētījumu rezultātiem, Apvienotās Karalistes un Eiropas pamatnostādnēm. Jūs varat atrast Perikardīts raksts ir noderīgāks vai viens no mūsu citiem veselības raksti.

Akūts perikardīts

  • Anatomija
  • Patoģenēze
  • Etioloģija
  • Izplatība
  • Prezentācija
  • Diferenciāldiagnoze
  • Izmeklējumi
  • Vadība
  • Prognoze

Tas ir akūts perikarda iekaisums, membrānais sacietējums, kas ieskauj sirdi.

Anatomija

Perikardu veido ārējais šķiedrains slānis (parietāls perikards) un iekšējā serozā membrāna (viscerālā perikardija), starp kuriem ir aptuveni 50 ml plazmas ultrafiltrāta.

Tas veicina sirdsdarbības efektivitāti, ierobežojot dilatāciju, saglabājot kambara atbilstību Starling līknes saglabāšanai un sadalot hidrostatiskos spēkus. Tas palīdz piepildīt priekškambaru, izveidojot slēgtu kameru, samazina ārējo berzi un darbojas kā barjera pret infekciju un ļaundabīgo audzēju paplašināšanos. Visbeidzot, tas anatomiski nostiprina sirdi krūšu kaula, diafragmas un piekrastes skrimšļiem.

Patoģenēze

Vairumā gadījumu perikards kļūst akūta iekaisums, ar perikarda vaskularizāciju un infiltrāciju ar polimorfonukleozītiem. Fibrīna reakcija bieži izraisa eksudātu un adhēziju perikarda saulē, un var attīstīties serozs vai hemorāģisks izsvīdums. Dažos gadījumos (piemēram, tuberkuloze, sarkoidoze, sēnīšu infekcijas un reimatoīdais artrīts) attīstās granulomatoza perikardīts.

Etioloģija

Vīrusu infekcija
  • Coxsackievirus *
  • Echovīruss
  • Epšteina-Barra vīruss
  • Gripa
  • Cilvēka imūndeficīta vīruss
  • Cūciņas
Reimatoloģiskais
  • Sarkoidoze
  • Sistēmiskā sarkanā vilkēde *
  • Reimatoīdais artrīts
  • Dermatomitoze
  • Sklerodermija
  • Polyarterīts nodosa
  • Vaskulīts
  • Ankilozējošais spondilīts
Primārie audzēji
  • Sarcomas
  • Mezotelioma
Bakteriāla infekcija
  • Staphylococcus
  • Haemophilus
  • Pneumococcus
  • Salmonella
  • Tuberkuloze
  • Meningokoku
  • Sifiliss
Imunoloģiski
  • Celiac sprue
  • Iekaisīga zarnu slimība
Metastātiskais audzējs
  • Krūts
  • Plaušu
  • Limfoma
  • Melanoma
  • Leikēmija
Dažādas infekcijas
  • Histoplazmoze
  • Blastomikoze
  • Coccidioidomycosis
  • Aspergiloze
  • Echinokokoze
  • Amoebiasis
  • Rikettsija
Narkotikas
  • Hydralazine *
  • Procainamīds *
  • Isoniazid
  • Metizergīds
  • Fenitoīns
  • Antikoagulanti
Citi
  • Krūškurvja trauma
  • Uraēmija *
  • Meksoedēma
  • Aortas sadalīšana
  • Radiācijas terapija
  • Miokarda infarkts *
  • Pēc miokarda infarkta sindroms (ti, Dresslera sindroms, pēc perikardiotomija *)
  • Idiopātisks
* Dažas no biežākām etioloģijām

Izplatība

Akūts perikardīts veido 5% neatliekamās palīdzības dienestu apmeklējumu krūškurvja sāpēm, ja nav miokarda infarkta[1]. Attīstītajās valstīs aptuveni 80% no perikardīta cēloņa ir vai nu postvirāls vai idiopātisks[2]. Tas ir biežāk sastopams vīriešiem nekā sievietēm un biežāk novēroja pieaugušajiem nekā bērniem.

Pat tad, ja to efektīvi ārstē, daudzi pacienti ar akūtu perikardītu ir viens vai vairāki atkārtoti epizodes, ko sauc par atkārtotu perikardītu.[2].

Prezentācija

Simptomi

Sāpes krūtīs ir kardināls simptoms. Sāpes var būt:

  • Tukša, asa, dedzināšana vai nospiešana.
  • Vai nu tikko uztverams vai līdz pat smagam līmenim.
  • Filcs bija apakšējā vai priekšējā vidē.
  • Karsējot uz kakla, trapeces kores (īpaši pa kreisi) vai pleciem.
  • Paaugstina iedvesma, rīšana, klepus un dzīvoklis.
  • Atvieglots, sēžot uz priekšu un uz priekšu.

Citi simptomi var būt neproduktīvs klepus, drebuļi un vājums.

Pazīmes

60–85% gadījumu auskultācijas laikā ir sastopama perikarda berzes berze. Klīniski perikarda berzes berzes klātbūtne ir patognomoniska - bieži vien var dzirdēt berzi pat tad, ja ir perikarda izsvīdums. Bieži vien tā ir neregulāra un aizkavējoša, tāpēc bieža pārbaude jāveic, ja tā nav, bet klīniskās aizdomas ir augstas.

  • Tā ir aprakstīta kā neskaidra virspusēja skaņa, kas visdziļāk dzirdama viduslīnijā un apakšējā kreisajā pusē.
  • Tas mainās pēc stipruma ar elpošanas kustībām un parasti iedvesmo.
  • Vairāk nekā 50% berzes berzes ir presistoliskie, sistoliskie un diastoliskie komponenti.
  • 24% pacientu ar rubs ir divfāzu. Tas notiek tahikardijā, kad agrīnā diastoliskā berzēšanās saplūst ar priekškambaru.
  • Retos gadījumos var rasties monofāziska berzēšana, īpaši pacientiem ar priekškambaru mirgošanu. Dažreiz tas ir maldīgs.

Citas pazīmes var būt tachypnoe, tahikardija un drudzis.

  • Aizdusa un ortopēdija ir īpaši pamanāma, attīstoties sirds tamponādei (hemodinamiskās izmaiņas, kas rodas, ierobežojot sirds muskuļu kustību, kas ir sekundāras perikarda efūzijas gadījumā).
  • Pacientiem ar tamponādi var parādīties Beckas triāde (hipotensija, paaugstināts sistēmiskais venozs spiediens (bieži ar jugulāro venozo distanci) un klusinātas sirds skaņas).
  • Lēnām attīstoties tamponādei, var rasties paradokss pulsā (definēts kā arteriālas sistoliskā spiediena samazinājums par 10 mm Hg ar iedvesmu).

Bērniem dažkārt rodas sāpes vēderā.

Diferenciāldiagnoze

Citi sāpes krūtīs - īpaši:

  • Miokarda infarkts vai išēmija.
  • Pleirīta sāpes.
  • Plaušu infarkts.
  • Peptiskās čūlas slimība vai ezofagīts.

Izmeklējumi

EKG

Dažreiz EKG ir noderīgi, lai atklātu šīs izmaiņas diagnostisku grūtību gadījumos vai kontrolējot sirds tamponādes attīstību.

Ir atzīti četri posmi, lai gan visi četri ir tikai 50% pacientu:

  • I posms: difūzā ieliekta-augšup vērsta ST segmenta pacēlums ar T viļņu saskaņotību; ST segmenta depresija aVR vai V1; PR-segmenta depresija; zems spriegums; nav savstarpēju ST segmenta izmaiņu.
  • II posms: ST segmenti atgriežas sākumstāvoklī; T-viļņu saplacināšana.
  • III posms: T-viļņu inversija.
  • IV posms: T-viļņu inversijas pakāpeniska izšķirtspēja.

Ja tamponāde apgrūtina akūtu perikardītu, elektriskie alternanti var ietvert P, QRS vai T kompleksus. Visbiežāk ir iesaistīts tikai QRS; QRS amplitūda palielinās un samazinās uz alternatīviem sitieniem. Dažos gadījumos tamponādē elektriskie aizstājēji ir saistīti ar sirds stāvokļa izmaiņām (šūpošanās sirds). Elektriskie alternanti nav redzami vairumā sirds tamponādes gadījumu.

CXR

Paplašināta "kolbas formas" sirds siluets var būt pirmā lielas perikarda efūzijas pazīme. Tas var nebūt acīmredzams pacientiem ar nelielu izdalīšanos (mazāk par dažiem simtiem mililitru) un var būt normāls siluets.

Asins analīzes

  • FBC ar diferenciāli (var parādīties leikocitoze).
  • ESR un CRP līmeņi (parasti paaugstināti).
  • U&E līmenis (urēmija).
  • Sirds fermenti (saistītais miokardīts vai miokarda infarkts).

Vienā pētījumā tika konstatēts paaugstināts troponīna I līmenis 32% pacientu ar vīrusu vai idiopātisku perikardītu. Troponīna I līmenis bija saistīts ar miokarda iekaisuma apmēru, bet tas nebija negatīvs prognostiskais marķieris.

NB!: akūtas perikardīta atrisināšana (viena nedēļa vai mazāk) parasti nav nepieciešama turpmāka izmeklēšana. Tomēr, ja simptomi saglabājas, var rasties šādi iemesli, lai meklētu pamatcēloni:

  • Asins kultūras.
  • Tuberkulīna testēšana ar krēpu skābi ātriem baciliem.
  • Antistreptolizīna titrs.
  • Reimatoīdais faktors, antinukleāro antivielu un anti-DNS vērtības.
  • Vairogdziedzera funkcija (ja ir būtiska perikarda efūzija).
  • Antivielas pret HIV, Coxsackievirus, gripas vīrusu un ehhovīrusu.
  • Perikarda šķidruma vai perikarda biopsijas paraugu pārbaude sēnēm un ļaundabīgām šūnām.
  • Perikarda biopsija kultūrai un mikroskopiska izmeklēšana atkārtotas vai pastāvīgas efūzijas gadījumā.

Echokardiogrāfija

Tas ir lietderīgi, ja ir aizdomas par perikarda efūziju vai tamponādi. M-režīms pierāda, ka sirds cikla laikā starp parietālo perikardu un epikardu pastāv echo-free telpa. Šķidrums, kas atrodas blakus labajam atriumam, ir agrīna efūzijas indikators. Citi echo-free telpas cēloņi, kas jāņem vērā, ir perikarda masa, pleiras izsvīdums un epikarda tauki.

CT vai MRI skenēšana

Tas ir noderīgi diagnostisku šaubu gadījumos. Var redzēt perikarda biezumu> 5 mm. Ja nevar pierādīt perikarda sabiezēšanu vai šķidrumu, jāapsver ierobežojošās kardiomiopātijas diagnoze.

Ķirurģiskās procedūras

Diagnostiskas grūtības gadījumos dažkārt tiek izmantota ehokardiogrāfiskā uzraudzība perikardiocentēze, īpaši tamponādē. Tas būtu ieteicams, ja būtu echokardiogrāfiski pierādījumi par labo priekškambaru vai kambara diastolisko sabrukumu, neatkarīgi no tā, vai klīniskās tamponādes pazīmes bija klāt.

Ja tamponāde atkārtojas, ar histoloģisko un bakterioloģisko izmeklēšanu jāveic perikarda biopsija. Diagnozes grūtību gadījumos var norādīt arī endomiokarda biopsiju un sirds kateterizāciju.

Vadība

Stabili pacienti bieži vien var tikt ārstēti ambulatorā vidē bez nepieciešamības uzņemt slimnīcu[3].

Pacienti ar kādu no turpmāk minētajiem ir saistīti ar augstāku risku un parasti tie jāieņem slimnīcā:

  • Drudzis (> 38ºC) un leikocitoze.
  • Pierādījumi liecina par sirds tamponādi.
  • Liela perikarda izsvīdums (ti, brīva vieta, kas pārsniedz 20 mm).
  • Imūnsupresīvs stāvoklis.
  • Pacienti, kas lieto varfarīnu.
  • Akūta trauma.
  • Nespēja reaģēt septiņu dienu laikā pret nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem (NPL).
  • Paaugstināts sirds troponīns, kas liecina par miopikardītu.

Ambulatorā / kopienas vadība

Būtu jāparedz ārstēšana attiecībā uz pamatcēloņiem.

  • Visiem pacientiem jāiesaka atpūsties un izvairīties no jebkādas prasīgas fiziskās aktivitātes, lai mazinātu simptomus[4].
  • NSPL parasti tiek ievadīti pirmās rindas veidā, piemēram, 250 mg 6-30 stundu laikā lietojot naproksēnu.
  • Pierādīts, ka ārstēšana ar kolhicīnu ievērojami samazina recidīvu skaitu un ilgāku simptomu periodu[5].
  • Turklāt, kad notiek uzbrukumi, tie ir vājāki un īsāki[6].
  • Pacientiem ar recidivējošiem vai ilgstošiem simptomiem pēc 14 dienām var apsvērt kolhicīnu atsevišķi vai kombinācijā ar NPL.
  • NPL parasti lieto 7-14 dienas; tad deva jāsamazina līdz simptomu izzušanai un arī seruma iekaisuma marķieru, piemēram, ESR un CRP, uzlabošanai[4].
  • Jāapsver kuņģa aizsardzība ar protonu sūkņa inhibitoriem (PPI), īpaši pacientiem, kuri lieto lielas NPL devas.
  • Iespējamo izraisošo zāļu - piemēram, fenitoīna - izbeigšana.
  • Jāizvairās no antikoagulantiem, ja vien perikardīts nav sekundārs akūta miokarda infarkta gadījumā, jo tie var izraisīt intraperikardiālu asiņošanu un, iespējams, letālu tamponādi.
  • Bakteriālas vai mikotiskas infekcijas jāārstē ar atbilstošiem antibakteriāliem līdzekļiem.
  • Uraēmiskais perikardīts var reaģēt uz palielinātu dialīzes biežumu, sistēmisku vai lokālu steroīdu terapiju un aspirācijas terapiju. Intraperikarda triamcinolons var būt noderīgs.
  • Kortikosteroīdus nedrīkst lietot perikardīta sākotnējai ārstēšanai, ja vien tie nav norādīti pamata slimībai, pacienta stāvoklim nav atbildes reakcijas uz NPL vai kolhicīnu vai abi līdzekļi ir kontrindicēti.

Komplikāciju ārstēšana

  • Ja sirds tamponāde attīstās strauji, samazinoties asinsspiedienam un attīstoties triecienam, var būt nepieciešama tūlītēja perikardentoze. Tas var notikt bez ehokardiogrāfiskas norādes ārkārtas situācijā; tomēr atvērtā torakotomija ir drošāka.
  • Simptomātiskai hroniska perikardīta ārstēšanai parasti ir nepieciešama perikarda rezekcija.
  • Atkārtotu vai noturīgu simptomātisku efūzisku perikardītu var ārstēt ar balona perikardiotomiju, ķirurģisku perikarda logu vai sklerozi ar tetraciklīnu.
  • Atkārtots perikardīts - idiopātisks perikardīts vai perikardīts, kas rodas sirds operācijas, miokarda infarkta vai traumas dēļ, var atkārtoties. Papildus NSPL var būt noderīga kolhicīns, 1 mg dienā. Steroīdu loma ir pretrunīga. Retāk ir nepieciešama perikarda rezekcija.

Prognoze

Tas būs atkarīgs no etioloģijas. Lielākajai daļai pacientu ar vīrusu un idiopātisku perikardītu rodas pašpietiekami simptomi, kas spontāni uzlabojas dažu dienu vai nedēļu laikā[4]. Ātra reakcija uz aspirīnu vai citiem nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem parasti rada labvēlīgu prognozi par akūtu perikardītu un maz ticamu progresēšanu līdz komplikācijām.

Pēc sākotnējās akūtās perikardīta epizodes 20-50% pacientu rodas viena vai vairākas atkārtošanās[7].

Perikardītam, kas saistīts ar neoplazmu, strutainu izsvīdumu vai tuberkulozi, ir sarežģīta gaita un sliktāks rezultāts. Neapstrādātas tuberkulozes perikardīta mirstības līmenis sasniedz 85%.

Vai šī informācija bija noderīga?

Paldies, mēs tikai nosūtījām aptaujas e-pastu, lai apstiprinātu jūsu vēlmes.

Turpmāka lasīšana un atsauces

  1. Khandakers MH, Espinosa RE, Nishimura RA, et al; Perikarda slimība: diagnoze un vadība. Mayo Clin Proc. 2010 Jun85 (6): 572-93.

  2. Imazio M, Spodick DH, Brucato A, et al; Pretrunīgi jautājumi par perikarda slimību pārvaldību. Cirkulācija. 2010 Feb 23121 (7): 916-28. doi: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.108.844753.

  3. 2015. gada ESK vadlīnijas perikardu slimību diagnostikai un pārvaldībai; Eiropas Kardioloģijas biedrība (2015. gada augusts)

  4. Lilly LS; Akūtas un recidivējošas idiopātiskas perikardīta ārstēšana. Cirkulācija. 2013 Apr 23127 (16): 1723-6. doi: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.111.066365.

  5. Imazio M, Brucato A, Cemin R, et al; Randomizēts kolhicīna pētījums akūtas perikardīta ārstēšanai. N Engl J Med. 2013 oktobris 17369 (16): 1522-8. doi: 10.1056 / NEJMoa1208536. Epub 2013 Aug 31.

  6. Markel G, Imazio M, Brucato A, et al; Atkārtotas perikardīta profilakse ar kolhicīnu 2012. gadā. Clin Cardiol. 2013 Mar36 (3): 125-8. doi: 10.1002 / clc.22098. Epub 2013. gada 12. februāris

  7. Maestroni S, Di Corato PR, Cumetti D, et al; Atkārtots perikardīts: autoimūna vai iekaisuma iekaisums? Autoimmun Rev. 2012, novembris 12 (1): 60-5. doi: 10.1016 / j.autrev 2012.07.023. Epub 2012 Aug 2.

Pivmecillinam infekcijai Selexid

Smaga un daļēja redzes pasliktināšanās