Aplastiskā anēmija

Aplastiskā anēmija

Šis raksts ir paredzēts Medicīnas speciālisti

Profesionālie atsauces raksti ir paredzēti veselības aprūpes speciālistiem. Tos raksta AK ārsti, pamatojoties uz pētījumu rezultātiem, Apvienotās Karalistes un Eiropas pamatnostādnēm. Jūs varat atrast Makrocitoze un makrocītiskā anēmija raksts ir noderīgāks vai viens no mūsu citiem veselības raksti.

Aplastiskā anēmija

  • Epidemioloģija
  • Diferenciāldiagnoze
  • Izmeklējumi
  • Saistītās slimības
  • Iegūtās aplastiskās anēmijas klasifikācija
  • Vadība
  • Komplikācijas
  • Prognoze
  • Profilakse

Aplastiska anēmija ir reta un neviendabīga slimība. To definē kā pancitopēniju ar hipocelulāru kaulu smadzenēm, ja nav neparasti infiltrāta vai kaulu smadzeņu fibrozes. Lai diagnosticētu aplastisko anēmiju, ir jābūt vismaz diviem no turpmāk minētajiem[1]:

  • Hemoglobīna koncentrācija ir mazāka par 100 g / l.
  • Trombocītu skaits zem 50 x 109/ L.
  • Neitrofilu skaits ir mazāks par 1,5 x 109/ L.

Epidemioloģija[1, 2]

  • Eiropā izplatība ir 2-3 reizes gadā, bet Austrumāzijā - augstāka.
  • Ir divfāzu sadalījums, ar maksimumu 10-25 gadus un vairāk nekā 60 gadus.
  • Dažas histokompatibilitātes lokusa specifika, jo īpaši HLA DR2, ir saistītas ar pamata nosliece uz iegūto aplastisko anēmiju.

Cēloņi[1]

Vairums (70-80%) gadījumu ir idiopātiski. Pārējā daļa galvenokārt sastāv no iedzimtiem kaulu smadzeņu mazspējas sindromiem. Vides izraisītāji ietver narkotikas, vīrusus un toksīnus.

  • Iedzimta vai iedzimta - piemēram, Fanconi anēmija, Diamond-Blackfan sindroms: iedzimta aplastiska anēmija ir ļoti reta, visbiežāk sastopamais veids ir Fanconi anēmija (mantojama kā autosomāla recesīva slimība).
  • Iegūts:
    • Idiopātisks.
    • Infekcija: pirms 5-10% smagu iegūto gadījumu ir seronegatīvs hepatīts[3].
    • Ebstein-Barr vīruss, HIV, parvovīruss un mikobaktērijas.
    • Toksiska iedarbība: radiācija, ķimikālijas (piemēram, benzols).
    • Narkotikas - piemēram, hloramfenikols, sulfonamīdi, zelts, penicilamīns, indometacīns, diklofenaks, naproksēns, piroksikams, fenitoīns, karbamazepīns, karbimazols, tiouracils, dosulepīns, fenotiazīni, hlorpropamīds, hlorokvīns.
    • Transfūzijas transplantāta un saimniekorganisma slimība.
    • Grūtniecība.
    • Sirpjveida šūnu anēmija: aplastiska krīze, kas saistīta ar parvovīrusu infekciju.
    • Ir noteikti ģenētiskie faktori, kas ietekmē kaulu smadzeņu atjaunošanās spēju[3].

Prezentācija[1]

  • Ģimenes anamnēzē citopēnijām vajadzētu būt aizdomām par iedzimtu slimību pat tad, ja nav fizisku noviržu[4]. Bērniem un jauniešiem īstermiņa augums, kafejnīcu au lait plankumi un skeleta anomālijas liecina par iedzimtas aplastiskas anēmijas formu.[5].
  • Iepriekšējā dzelte, parasti pirms 2-3 mēnešiem, var liecināt par pēc hepatīta aplastisko anēmiju.
  • Vēsturē jāietver zāļu iedarbība un nodarbošanās (iedarbība uz ķimikālijām vai pesticīdiem).
  • Aplastiska anēmija var parādīties pēkšņi vai nedroši vairāku nedēļu laikā. Klīniskās izpausmes ir proporcionālas perifēro-asins citopēniju gadījumiem un ietver:
    • Pacientiem ar aplastisku anēmiju visbiežāk ir anēmijas simptomi (skropstas, galvassāpes, sirdsklauves, dispneoa, nogurums vai potītes edema) un trombocitopēnija (ādas vai gļotādas asiņošana, redzes traucējumi tīklenes asiņošanas dēļ, petehiāli izsitumi).
    • Infekcija - mazāk izplatīta prezentācija.
    • Nav limfadenopātijas vai hepatosplenomegālijas (ja nav infekcijas).

Diferenciāldiagnoze

  • Hiperplenisms.
  • Hipocelulāra mielodisplāzija, akūta mieloīda leikēmija.
  • Hipocelulāra akūta limfoblastiska leikēmija.
  • Matains šūnu leikēmija.
  • Limfoma.
  • Mikobaktēriju infekcijas.
  • Anoreksija nervosa vai ilgstošs bads.
  • Mieloma.
  • Sistēmiskā sarkanā vilkēde.

Izmeklējumi[1, 3]

  • FBC, retikulocītu skaits, asins plēve.
  • HbF novērtējums bērniem.
  • Kaulu smadzeņu aspirāts un trefīna biopsija, ieskaitot citoģenētiku.
  • Perifēra asins citogenetika, lai izslēgtu Fanconi anēmiju, ja tā ir jaunāka par 35 gadiem.
  • Plūsmas citometrija lielā mērā aizstāja Ham testu, lai izslēgtu paroksismālus nakts hemoglobinūrijas (PNH) klonus (50% pacientu ar aplastisko anēmiju ir mazi PNH kloni).
  • PNH diagnozei tika izmantots šķiņķa tests. Sarkanām asins šūnām pievieno vieglu skābi. Tests ir pozitīvs (paaugstināts sarkano šūnu trauslums) PNH. Testu reti izmanto, jo ir maza jutība un specifika.
  • Urīna hemosiderīns, ja Ham testa rezultāts ir pozitīvs vai ir fosfatidilinozitola glikāna nostiprināts proteīna deficīts.
  • Vitamīns B12 un folāts.
  • LFT.
  • Vīrusu pētījumi: A, B un C hepatīts, Epstein-Barr vīruss, citomegalovīruss (CMV).
  • Antinukleāro antivielu un anti-dsDNS.
  • CXR: lai izslēgtu infekciju.
  • Vēdera ultraskaņas skenēšana: palielināta liesa un / vai palielināti limfmezgli izraisa ļaundabīga hematoloģiska traucējuma kā pancitopēnijas cēlonis. Jaunākiem pacientiem anomālijas vai anatomiski pārvietotas nieres ir Fanconi anēmijas pazīmes

Saistītās slimības

Vienlaicīga mielodisplastiskā sindroma un paroksismālas nakts hemoglobinūrijas biežums.

Iegūtās aplastiskās anēmijas klasifikācija[1]

  • Plašs slimību aktivitātes diapazons no ļoti vieglas līdz smagas.
  • Slimības un mirstības risks no aplastiskās anēmijas labāk sakrīt ar citopēniju smagumu, nekā ar kaulu smadzeņu šūnām.
  • Iegūtā aplastiskā anēmija ir klasificēta kā ne smaga, smaga vai ļoti smaga, pamatojoties uz perifēro-asins pancitopēnijas pakāpi:
    • Ne smaga:
      • Hipocelulārais kaulu smadzenes, bet citopēnijas neatbilst smagas slimības kritērijiem.
    • Smaga:
      • Kaulu smadzeņu šūnu skaits <25% vai 25-50% ar <30% atlikušo hemopoētisko šūnu.
      • Divi no trim:
        • Neitrofili <0,5 x 109/ L
        • Trombocīti <20 x 109/ L
        • Retikulocīti <20 x 109/ L
    • Ļoti smaga:
      • Tāpat kā smagiem, bet neitrofiliem <0,2 x 109/ L.

Vadība[1, 6]

Ne-smagas aplastiskās anēmijas gaita ir mainīga. Vairumam gadījumu ir salīdzinoši indolents un viegls gaita, kam nav nepieciešama ārstēšana. Tomēr vienā pētījumā 18,8% pacientu ar smagu slimību progresēja līdz smagai slimībai[7].

  • Ārstēšanai jābalstās uz citopēnijas pakāpi, nevis uz smadzeņu šūnu šūnām. Pacientiem ar asimptomātisku citopēniju, iespējams, nav nepieciešama ārstēšana.
  • Hemopoētisko cilmes šūnu transplantācijas indikācijas:
    • HLA identisks brālis donors: smaga aplastiska anēmija jauniem un pieaugušiem pacientiem, kuriem ir saskaņots brālis donors.
    • Nesaistīts donors: smaga aplastiska anēmija pēc neveiksmīgas reakcijas uz vienu imūnsupresīvās terapijas kursu.
    • Var uzskatīt alternatīvu donoru, kas lieto nabassaites asinis, haploidentisku ģimenes donoru vai 9/10 nesaistītu donoru, starp citām ārstēšanas iespējām pēc neveiksmīgas atbildes reakcijas uz imūnsupresīvu terapiju un bez saskaņota brāļa donora un atbilstoši saskaņota nesaistīta donoru.
    • Sinerģiskais donors (identisks dvīņu): retos gadījumos, kad ir pieejams sinerģisks donors, HSCT jāapsver visiem pacientiem neatkarīgi no vecuma.
  • Imunosupresīvā terapija ir ieteicama pirmās kārtas terapija:
    • Ne-smaga aplastiska anēmija, kurai nepieciešama ārstēšana.
    • Smagi vai ļoti smagi aplastiskas anēmijas pacienti, kuriem trūkst saskaņota brāļa donora; un
    • Smagi vai ļoti smagi aplastiskas anēmijas pacienti vecumā virs 35-50 gadiem.
    Pirmās rindas imūnsupresīvā terapija ir zirgu antitimocītu globulīns (ATG) kombinācijā ar ciklosporīnu. Tiek izmantoti arī citi līdzekļi, piemēram, alemtuzumabs.

Atbalsta aprūpe[1, 6]

  • Lai uzlabotu dzīves kvalitāti, jāveic asins pārliešana. Hemoglobīna koncentrācijas slieksnis ir individuāli jāpielāgo atkarībā no saslimstības. Lai samazinātu alloimmunisācijas risku, jāapsver fenotipu (Rh un Kell) atbilstība asinīm.
  • Profilaktiskas trombocītu pārliešanas jālieto stabiliem aplastiskiem anēmijas pacientiem, kuri saņem aktīvu ārstēšanu. Sliekšņa pirms transfūzijas trombocītu skaits ir 10 x 109Jāizmanto / L. Pacientiem, kuriem ir papildu asiņošanas riska faktori, piemēram, drudzis vai sepse, augstāks profilakses pārliešanas slieksnis ir 20 x 109/ L ieteicams. Parastās profilaktiskās trombocītu pārliešanas nav ieteicamas stabiliem aplastiskiem anēmijas pacientiem, kuri netiek ārstēti.
  • Pirms ATG ievadīšanas dienas sliekšņa (pirms transfūzijas) trombocītu skaits ir 20 x 109/ L jāizmanto ATG kursa laikā.
  • Visiem pacientiem, kuri tiek ārstēti ar imūnsupresīvo terapiju (ATG vai alemtuzumabs), un tiem, kam veic hemopoētisko cilmes šūnu transplantāciju (HSCT), jāsaņem apstaroti asins pagatavojumi.
  • Par dzelzs helātu terapijas nepieciešamību jāizlemj individuāli. Pacientiem ar dzelzs pārslodzi pēc sekmīgas HSCT ir jāveic venesekcija.
  • Aplastiskas anēmijas pacientiem, kas ir stipri neitropēniski, saskaņā ar vietējām politikām jālieto profilaktiskas antibiotikas un pretsēnīšu terapija.
  • Aplastiskām anēmijas slimniekiem, kas saņem imūnsupresīvu terapiju, jāsaņem profilaktiski pretvīrusu līdzekļi, lai gan parastā profilakse pret Pneumocystis jirovecii nav nepieciešams.

Komplikācijas

  • Galvenie saslimstības un mirstības cēloņi no aplastiskās anēmijas ietver infekciju un asiņošanu.
  • Kaulu smadzeņu transplantācijas komplikācijas - piem., Transplantāta un saimniekorganisma slimība, transplantāta mazspēja.
  • Imūnsupresīvas terapijas komplikācijas.
  • Pacientiem ar aplastisku anēmiju var rasties paroksismāla nakts hemoglobinūrija, akūta mieloleikoze un mielodisplastisks sindroms.

Prognoze

  • Aplastiskajai anēmijai ir dažāda klīniskā gaita; dažiem pacientiem ir viegli simptomi, kas prasa maz terapiju, bet citi, kuriem ir dzīvībai bīstama pancitopēnija, kas ir neatliekama medicīniskā palīdzība[7].
  • Ne-smaga aplastiska anēmija reti apdraud dzīvību, un vairumā gadījumu terapija nav nepieciešama.
  • Divus gadus ilgs mirstības līmenis ar atbalstošu aprūpi tikai pacientiem ar smagu vai ļoti smagu aplastisko anēmiju ir aptuveni 80%; invazīvās sēnīšu infekcijas un lielākā bakteriālā sepse ir visbiežāk sastopamie nāves cēloņi[6].
  • Uzlabojumi kaulu smadzeņu transplantācijā un imūnsupresijā ir palielinājuši ilgstošus pārdzīvojušos pacientus ar aplastisko anēmiju.
  • Vienā pārskatā ziņots, ka kopumā gados vecākiem pacientiem pēc imūnsupresīvas terapijas un cilmes šūnu transplantācijas ir mazāks rezultāts.[8].

Profilakse

Ja var noteikt narkotiku izraisītāju, pacientam jāiesaka nekad atkārtoti lietot zāles. Ja zāles ir saistītas ar aplastiskās anēmijas attīstību, tas jāziņo, izmantojot Dzeltenās kartes shēmu. Elektroniska versija ir pieejama arī internetā www.mhra.gov.uk/yellow.

Vai šī informācija bija noderīga?

Paldies, mēs tikai nosūtījām aptaujas e-pastu, lai apstiprinātu jūsu vēlmes.

Turpmāka lasīšana un atsauces

  1. Norādījumi pieaugušo aplastiskās anēmijas diagnostikai un ārstēšanai; Britu hematoloģijas standartu komiteja (2015)

  2. Biswajit H, Pratim PP, Kumar ST, et al; Aplastiska anēmija: bieži sastopama hematoloģiska anomālija perifērās pankreatijas gadījumā. N Am J Med. Sci. 2012. gada 4. septembris (9): 384-8. doi: 10.4103 / 1947-2714.100980.

  3. Scheinberg P, Young NS; Kā es ārstētu iegūto aplastisko anēmiju. Asinis. 2012. gada augusts 9120 (6): 1185-96. doi: 10.1182 / blood-2011-12-274019. Epub 2012 Apr 19.

  4. Gupta V, Kumar A, Saini I, et al; Indijas bērnu aplastiskās anēmijas citoģenētiskais profils. Indijas J Med Res. 2013 Mar137 (3): 502-6.

  5. AlSuliman AM, Al Qadaiub K; 15 gadus veca meitene ar pancitopēniju un iedzimtiem defektiem. Ann Saūda Med. 2009. gada jūlijs-augusts 29 (4): 319.

  6. Dezern AE, Brodska RA; Aplastiskās anēmijas klīniskā vadība. Eksperts Rev Hematols. 2011 Apr4 (2): 221-30. doi: 10,1586 / ehm.11.11.

  7. Kwon JH, Kim I, Lee YG, et al; Pieaugušajiem nav smagas aplastiskās anēmijas klīniskā gaita. Int J Hematol. 2010 Jun91 (5): 770-5. doi: 10.1007 / s12185-010-0601-1. Epub 2010 jūnijs 5.

  8. Tichelli A, Marsh JC; Aplastiskās anēmijas ārstēšana gados vecākiem pacientiem, kas vecāki par 60 gadiem. Kaulu smadzeņu transplantācija. 2013 Feb48 (2): 180-2. doi: 10.1038 / bmt.2012.224. Epub 2012. gada 26. novembris.

Tipranavīrs HIV Aptivus