Ceļu locītavu traumas

Ceļu locītavu traumas

Šis raksts ir paredzēts Medicīnas speciālisti

Profesionālie atsauces raksti ir paredzēti veselības aprūpes speciālistiem. Tos raksta AK ārsti, pamatojoties uz pētījumu rezultātiem, Apvienotās Karalistes un Eiropas pamatnostādnēm. Jūs varat atrast Ceļu locītavu traumas raksts ir noderīgāks vai viens no mūsu citiem veselības raksti.

Ceļu locītavu traumas

  • Ceļa anatomija
  • Ceļa saišu ievainojumi
  • Mediālā nodrošinājuma saites
  • Sānu ķīlu saites
  • Priekšējā krustojuma saites
  • Pakaļējā krustveida saites

Ceļa anatomija

Stabilitāti tibiofemorālā locītavā nodrošina vairākas saites:

  • Mediālā nodrošinājuma saites (MCL) - novērš stilba kaula sānu kustību uz augšstilba, kad valgus (prom no viduslīnijas) tiek novietots uz ceļa. Darbojas starp augšstilba epicondiliju un stilba kaula anteromediālo aspektu. Ir arī dziļa piesaiste mediālajam meniskam.
  • Sānu sānu līmlente (LCL) - novērš stilba kaula mediālo kustību uz ciskas kaulu, kad uz ceļgala tiek novietots spriegums (virzienā uz viduslīniju). Darbojas starp augšstilba sānu epicondilu un fibulas galvu. Pazīstams arī kā šķiedru ķīļveida saites (FCL).
  • Priekšējā krustojuma saites (ACL) - kontrolē rotācijas kustību un novērš stilba kaula virzību uz priekšu attiecībā pret ciskas kaulu. Darbojas starp stiprinājumiem augšstilba priekšpuses priekšējā (līdz ar to priekšējā krustā) un ciskas kaula starpsavienojuma griezuma posterolaterālo aspektu.
  • Aizmugurējā krustojuma saites (PCL) - novērš augšstilba kaula slīdēšanu attiecībā pret stilba kaula plato. Darbojas starp stiprinājumiem tibialas plato aizmugurējā daļā (tātad arī aizmugurējā krustā) un vidusmēra aspektā no ciskas kaula starpsavienojuma.

Ceļa saišu ievainojumi

Norādījumus par ceļa pārbaudi skatiet arī atsevišķā ceļgala novērtējuma rakstā.

Jebkura no četrām ceļa locītavām var tikt ievainota, atsevišķi vai ar citu saistītu kaitējumu. Ligamentu traumas var tikt klasificētas atbilstoši kaitējuma pakāpei:

  • I pakāpe: dažas šķiedras ir bojātas vai saplēstas. Tas parasti dziedēs dabiski. To bieži sauc par sastiepumu.
  • II pakāpe: vairāk šķiedru ir saplēstas, bet saites joprojām ir neskartas. To var saukt par smagu sastiepumu.
  • III pakāpe: saites tiek pilnībā pārtrauktas. Ceļa locītava ir nestabila un var būt norādīts ķirurģija.

Vispārējā vadība

Pēc akūtas traumas, strauja liela sasprindzinājuma sākšanās 0-2 stundu laikā liecina par kaulu bojājumiem, īpaši ACL, vai lūzumu vai dislokāciju. Skatiet arī atsevišķus Meniscal Tears un citus ceļgala skrimšļa traumas, kā arī Tibijas un Fibulara lūzumus (ieskaitot zirgu braucēju ceļgalu).

Vadības mērķi ir sāpju novēršana, ceļa pietūkuma samazināšana, kustību diapazona saglabāšana un kvadricepu aktivizēšana, kā arī atbilstoša nodošana.

Fizioterapija ir ceļa traumu pārvaldības neatņemama sastāvdaļa, gan konservatīvos, gan ķirurģiskos apstākļos[1].

Mediālā nodrošinājuma saites

MCL sastāv no virspusējām un dziļām daļām:

  • Virspusējs MCL - anatomiski tas ir vidējā slāņa vidējais slānis. Proksimālā piesaiste ir vidusmēra femorālā kondilāta aizmugurējais aspekts, un distālā piesaiste ir lielā lielceļa metafizuālais reģions. Tās funkcija ir nodrošināt primāro ierobežojumu valgus spriegumam pie ceļa.
  • Dziļi MCL - tas ir dziļa mediālā nodalījuma slānis, kas daudzos gadījumos tiks atdalīts no virspusēja MCL. Tā ievieto tieši augšstilba un meniska malā.

Bojājumu mehānisms parasti ir tiešs trieciens uz ceļa sānu aspektu vai griešanās traumu[2]. Bieži vien tas notiks saistībā ar krustu un menisku traumu.

Novērtējums

Skatīt arī atsevišķu rakstu par ceļgalu novērtējumu.

Valgus stresa tests

  • Valgus stresa testu veic ar gūžas nolaupīšanu un ceļa locīšanu 30 ° līkumā.
  • Šis tests tiek veikts, lai izmērītu mediālā nodalījuma locītavas atveres daudzumu, kas varētu liecināt par MCL kompleksa traumu; arī meklēt iespējamo stilba kaula rotāciju uz distālā ciskas kaula.
  • Kāju novieto virs galda malas un eksaminētājs novieto augšstilbu pret pacienta augšstilbu, lai to stabilizētu.
  • Vienu roku pirksti ir novietoti tieši virs locītavas līnijas, lai sajustu savienojuma līnijas atveri, kas rodas, kad otra roka rada valgus spriegumu ar spiedienu uz potītes priekšējo aspektu.
  • Ja tas ir prasmīgs, pārbaudītāja kopējais atveres daudzums var būt no 0-5 mm, 5-10 mm un lielāks par 1 cm. Tas liecinātu par vieglu, mērenu vai pilnīgu MCL kompleksa plīsumu.

Klīniskie rezultāti var būt smalki pat ar pilnīgu traumu.

Radiogrāfiskais novērtējums

  • Rentgena: meklējiet Pellegrini-Stieda fenomenu - ar hronisku traumu, bieži ir redzams kalcifikācija MCL izcelsmes vietā.[3].
  • MRI: MCL ir vislabāk redzams T2 svērtos attēlos. Jābūt redzamiem arī jebkādiem blakusparādībām[4].

Vadība

Vispārīgi jautājumi

  • PRICER (Protēt, Rest, Ice, Ckompresija, Eiekasēšana, Rnav ieteicams izmantot svaru un ar svaru nesaistītus ierobežojumus (bieži vien to pieprasa tikai dažas dienas).
  • Viegla trauma gadījumā var būt pietiekams stiprinājums un neslogots svars.

Ķirurģija

  • Optimāla MCL dzīšana notiek, kad plosītie gali ir saskarē. Rētas nogatavināšana notiek no sešām nedēļām līdz pat vienam gadam. Nobriešanas rētaudiem ir tikai aptuveni 60% no normālā MCL stipruma.
  • Ķirurģiskais plāns ir atkarīgs no tā, vai kaitējums ir proksimāls, vidējs vai distāls. Ceļa locītava jāpiestiprina 30 ° leņķī un jāatrodas varusā, kad saites tiek pievienotas atkārtoti.

Komplikācijas

Agrīnās operatīvās ACL un MCL traumu operācijas var ierobežot kustību un lēni atjaunot kvadricepu muskuļus. Var būt nepieciešama agresīva fizioterapija un priekšroka var būt neoperatīvai ārstēšanai[5].

Profilakse

Profilaktiskā ceļgalu stiprināšana ir apliecinājusi solījumu novērst MCL traumas[6].

Sānu ķīlu saites[7]

Tas ir primārais ierobežojums varus leņķiem. LCL darbojas arī pretoties iekšējiem rotācijas spēkiem[8].

Traumas mehānisms var būt tiešs trieciens ceļgala vidējam aspektam, kas ir reti radies otras ceļa aizsargājošās iedarbības dēļ, bet var būt saistīts arī ar varus stresu, piemēram, skrējēju, kas pagriežas uz sāniem. stāda kāju[2]. Ir ziņots, ka jogas prakses laikā ir noticis atsevišķs LCL plīsums[9].

Novērtējums

Skatīt arī atsevišķu rakstu par ceļgalu novērtējumu.

Varusa stresa testēšana

  • Varus stresa testu ir nedaudz grūtāk izpildīt nekā valgus testu, jo tabula sāk nokļūt, lai veiktu testu pareizi.
  • Pacienta augšstilba tiek novietota nedaudz tālāk no galda, un viena roka ir novietota ar īkšķi, kas stabilizē apakšējo ekstremitāti, un pirksti vai īkšķis atrodas tieši virs sānu locītavas līnijas.
  • Šajā pozīcijā var rasties kopīgās atveres daudzums, kas notiek.
  • Ir svarīgi, lai šī roka kalpotu arī ekstremitātes stabilizēšanai tā, lai būtu jūtama patiesa nestabilitātes summa.
  • Otra roka tiek novietota pāri pacienta pēdai un tiek izmantota, lai uzklātu varus stresu ar ceļa locīšanu 30 ° leņķī.
  • Tiek novērtēta palielināta varusa atvēršanās un salīdzināta ar normālo pretapaļo ceļgalu. Viegla (0-5 mm), vidēja (5-10 mm) vai smaga (> 10 mm) sānu nodalījuma atvērums, salīdzinot ar parasto ceļa daļu, parasti liecina par vismaz posterolateral ceļa traumu un, iespējams, ACL un / vai PCL traumas.

Vadība

Vispārīgi jautājumi

  • PRICER ieteicams izmantot ratiņu lietošanas ierobežojumus, kas nesatur svaru.
  • Ceļa stiprinājums ar ceļgalu ir pilnībā bloķēts 4-6 nedēļas ar svara gultni, kā tas ir pieļaujams. Aktīvs un pasīvs kustību vingrinājumu klāsts, kas atrodas nosliece, ir būtisks, lai novērstu stīvumu.

Ķirurģija
Achilles Allograft rekonstrukciju var izmantot ar akūtu III pakāpi un hronisku posterolaterālu kaitējumu. Galvenais mērķis ir radīt ierobežojumu ārējai rotācijai. Atgriešanās pie pilnas svara nesošas gaitas būtu pakāpeniska četru nedēļu laikā.

Priekšējā krustojuma saites

ACL asaras visbiežāk rodas jaunākiem pacientiem futbola un basketbola laikā; gados vecākiem pacientiem tie visbiežāk rodas no slēpošanas traumām[10]. Ievērojami priekšējā stilba kaula spēki, kas uzsver ACL, tiek iegūti no kvadricepu kontrakcijas, īpaši 0-30 ° pagarinājuma.

Raksturīgi, ka ACL ir ieplīsis bezkontakta palēninājumā vai mainot virzienu ar fiksētu kāju, kas rada valgus griešanās traumu. Tas parasti notiek, kad sportists nolaižas uz kājas un ātri pagriežas pretējā virzienā. Fiskālās asaras bieži ir saistītas ar ACL traumām. Skatīt atsevišķu Meniscal Tears un citu ceļgala skrimšļa traumu rakstu.

Mehānismi, par kuriem ziņots kā, iespējams, var traucēt ACL ar minimālu kaitējumu citām struktūrām:

  • Hyperextension.
  • Iezīmētais stilba kaula iekšējais rotācija uz ciskas kaulu.
  • Tīrs palēninājums.

Novērtējums

Skatīt arī atsevišķu rakstu par ceļgalu novērtējumu.

Priekšējā atvilktņu pārbaude

  • Pievelciet ceļgalu līdz 90 °.
  • Turiet pozīciju, sēžot uz pacienta kājas.
  • Pārliecinieties, ka krampju muskuļi ir atviegloti.
  • Ar abām rokām satveriet zem ceļa un velciet stilba kaulu uz priekšu.
  • Salīdziniet kustības pakāpi ar otru pusi.
  • Pārmērīga kustība var norādīt uz ACL traucējumiem.

Lachmana tests

  • Pievelciet ceļgalu līdz 15-20 °.
  • Turiet apakšējo augšstilbu vienā rokā un augšējo stilba kaula otru.
  • Piespiediet augšstilbu vienā virzienā un izvelciet stilba kaulu otrā.
  • Apgrieziet virzienu, spiežot stilba kaulu un pavelkot augšstilbu, meklējot palielinātu kustību vai caureju starp stilba kaulu un augšstilbu.

Pagrieziena nobīdes tests

  • Turiet pacienta papēdi ar vienu roku.
  • Iekšēji pagrieziet kāju un stilba kaulu, un tajā pašā laikā uz ceļgala pielietojiet nolaupīšanas (valgus) spēku.
  • Piestipriniet ceļgalu no 0 ° līdz 30 °, pielietojot šo spēku un joprojām turot kāju un stilba kaulu iekšējā rotācijā.
  • Mēģiniet atklāt jebkuru acīmredzamu vai redzamu samazinājumu starp augšstilbu un lielā lielakaula kaulu.

Radiogrāfiskais novērtējums
Ceļa MRI ir visbiežāk indicēts pacientiem, kuriem ir aizdomas par menisci un krustenisko saišu bojājumiem.[11]. Vienkāršiem rentgenogrammām ir maza vērtība, ja vien nav bijis kaitējums tiešas ietekmes dēļ. Mācību centros, kur īpašs muskuļu-skeleta radiologs ziņo par attēliem, var panākt 90% diagnostisko precizitāti bojājumiem mediālajam meniskam un ACL, nedaudz mazāk par sānu menisku un nedaudz vairāk PCL.

Vadība

Vispārīgi jautājumi

  • Lielākā daļa asaras tiek ārstētas ķirurģiski; tomēr daži (ja, piemēram, tie nav ļoti aktīvi vai sportiski vai ir minimāli simptomi) var izvēlēties konservatīvu vadību. Vadības mērķi ir sāpju novēršana, ceļa pietūkuma samazināšana, kustību diapazona saglabāšana un kvadricepu aktivizēšana, kā arī atbilstoša nodošana.
  • Konservatīvā vadībā pēc sāpju un izsvīduma sākotnējās kontroles (izmantojot PRICER metodi) ieteicams izmantot sniega un četrgalvu aktivizēšanu / dezinfekciju un aizsargājošu svaru gultņu stiprinājumu. Tā kā pietūkums un sāpes lēnām atrisinās, kustības diapazonam jāatgriežas normālos vai gandrīz normālos parametros. Vajadzētu ieteikt vingrinājumus, kas notiek priekšējā / aizmugurējā plaknē - piemēram, stacionārs riteņbraukšana.

Ķirurģija

  • Katrs pacients ir jānovērtē individuāli, ņemot vērā fiziskās aktivitātes veidu un biežumu, kā arī pieticības pakāpi prezentācijas laikā. Dažos gadījumos primāro rekonstrukciju var apsvērt pēc tam, kad ceļš ir nokārtojies, nav pietūkuma un ir atjaunots pilns kustību diapazons. Ir svarīgi uzsvērt, ka individuālie pacientu faktori novedīs pie lēmuma par ķirurģiskās rekonstrukcijas pieņemšanu[12].
  • Pilnīga plīsuma gadījumā, ja traumas vietā nav konstatējama vietēja dziedināšanas atbilde, ACL jāaizstāj ar transplantātu. Ir četras iespējas. Pirmie trīs veidi ir autogrāfi, kas izmanto centrālo vienu trešdaļu no patelārās saites vai četrstūrveida cīpslas. Ceturtā veida transplantāts ir cadaveric allograft.
  • Cochrane pārskats ir atklājis zemas kvalitātes pierādījumus tam, ka ķirurģiska iejaukšanās, kam sekoja strukturēta rehabilitācija, nebija labāka par strukturētu rehabilitāciju tikai pacientiem, kuri ziņoja par ceļa funkcijām divus un piecus gadus pēc traumas.[13].

Komplikācijas

Agrīnās operācijas var būt saistītas ar artrofibrozi.

Prognoze

Ķirurģija negarantē atgriešanos iepriekšējā sporta aktivitāšu līmenī. Otrā ACL kaitējuma risks ir augsts, īpaši īstermiņā. Ilgtermiņā pastāv ievērojams osteoartrīta risks neatkarīgi no ķirurģiskas iejaukšanās; tas ir vēl lielāks, ja ir nepieciešama pārskatīšanas operācija[14].

Pakaļējā krustveida saites

PCL nodrošina 95% no kopējā ierobežojošā spēka uz taisnu mugurkaula pārvietošanos attiecībā pret augšstilbu.[15]. Tās sekundārā darbība ietver izturību pret varus, valgus un ārējo rotāciju.

Hiperflexija ir visizplatītākais izolētā PCL bojājuma mehānisms, kas parasti rodas no tieša trieciena līdz tuvākajam stilba kaulam ar ceļa locīšanu (piemēram, no nokrišanas uz noliektu ceļgalu vai, ja proksimālā stilba kaula nonāk pie paneļa negadījumā)[2].

Novērtējums

Skatīt arī atsevišķu rakstu par ceļgalu novērtējumu.

Saistītie ievainojumi ietver ACL un nodrošinājuma saites bojājumus (ceļa dislokāciju) un tibio plato loka lūzumus. Jebkurā novērtējumā būtu jāņem vērā tie.

Pacienta vēsturē bieži trūkst sāpju, pietūkuma un invaliditātes pakāpes, kas saistītas ar ACL un MCL traumām. Daudzi var staigāt ar normālu gaitu tūlīt pēc traumas. Aizmugurējā atvilktnes testa mīkstais beigu punkts ir stabils 2-3 nedēļu laikā pēc traumas.

Priekšējā atvilktņu pārbaude

  • Šis ir jutīgākais tests PCL plīsuma diagnostikai (jutība 90%, specifiskums 98%)[16].
  • Veiciet tādu pašu pārbaudi kā priekšējā atvilktņu pārbaude, bet virzot atpakaļ pret stilba kaulu, nevis velkot uz priekšu.
  • Salīdziniet kustības pakāpi ar otru pusi.

Pakaļējā sagriešanās tests

  • Pievelciet abus ceļus līdz 90 °.
  • Aplūkojiet stilba kaula stāvokli attiecībā pret ciskas kaulu.
  • Ja PCL ir pārrāvies, stāvoklis būs salīdzinoši aiz muguras.

Radiogrāfiskais novērtējums
MRI novērtējums var palīdzēt novērtēt kaitējumu, bet tas ir mazāk precīzs, diagnosticējot hronisku PCL plīsumu[16].

Vadība

Vispārīgi jautājumi

  • Vadības mērķi ir sāpju novēršana, ceļa pietūkuma samazināšana, kustību diapazona saglabāšana un kvadricepu aktivizēšana, kā arī atbilstoša nodošana.
  • Izmantojiet PRICER metodi papildus jebkurai citai fizioterapeita iekļautai modifikācijai, lai kontrolētu sāpes un pietūkumu - piemēram, elektrisko stimulāciju, aukstu virpuļvannu.
  • Pacienti ar minimāliem ievainojumiem var uzņemt svaru, kā tas ir pieļaujams nekavējoties, lai gan daži var prasīt sākotnēji kārbas.
  • Smagākiem ievainojumiem ieteicams izmantot kāpurķēdes un garu kāju stiprinājumu.
  • Rehabilitācijai jākoncentrējas uz kvadricepu stiprināšanu, lai novērstu triecienu un gravitācijas ietekmi uz stilba kaula posteriori pārvietošanu.[16].

Ķirurģija[16]

  • Operatīvās ārstēšanas indikācijas ietver PCL avulsijas lūzumus, asaras, kas saistītas ar citiem ceļa locītavu ievainojumiem un izolētām asarām, kas nav bijušas konservatīvas.
  • PCL rekonstrukcijai var izmantot vairākas atšķirīgas metodes, tāpēc ārstēšanas protokolu nosaka individuālais ārsts un ķirurģijā izmantotais transplantāta veids. Zelta standarta ārstēšana nav noteikta.

Prognoze

Konservatīvi pārvaldīti pacienti labi darbojas, 80% cilvēku vienā pētījumā ziņo par apmierinošu ceļa funkciju un vairākums atgriežas sportā pēc neoperatīvas ārstēšanas ar sešu gadu ilgiem novērojumiem[16].

Tomēr PCL plīsumi var izraisīt hronisku patellofemorālu, kā arī mediālu nodalījumu, artrozi. Pilnībā plīsušā PCL ilgtermiņa sekas nav zināmas.

Piezīme

Neskatoties uz vispārējiem norādījumiem par ledus iesaiņojuma ievainošanu, ir daži pierādījumi, kas iegūti pētījumos ar dzīvniekiem, ka tas var aizkavēt dzīšanu[17]un daži pētnieki šajā jomā liek domāt, ka pierādījumu bāze ledus nodošanai kaitējumam pašlaik ir uzskatāma par nepārprotamu[18].

Vai šī informācija bija noderīga?

Paldies, mēs tikai nosūtījām aptaujas e-pastu, lai apstiprinātu jūsu vēlmes.

Turpmāka lasīšana un atsauces

  • Sprains un celmi; NICE CKS, 2016. gada marts (tikai Apvienotās Karalistes piekļuve)

  1. Skotija B; Sporta ceļgala traumas - novērtēšana un vadība. Aust Fam Ārsts. 2010 Jan-Feb39 (1-2): 30-4.

  2. Ceļa sāpju novērtējums; NICE CKS, 2011. gada marts (tikai Apvienotās Karalistes piekļuve)

  3. Mediālā nodrošinājuma saites; Bezjēdzīga ortopēdijas mācību grāmata

  4. Jacobson KE, Chi FS; Mediālā ķīļveida saišu novērtēšana un ārstēšana ceļgalu vidū. Sports Med Arthrosc. 2006. gada 14. jūnijs (2): 58-66.

  5. Halinen J, Lindahl J, Hirvensalo E; Kustības diapazons un kvadricepu muskuļu spēks pēc agrīnās ķirurģiskas ārstēšanas ar akūtu kombinētu priekšējo krustu un III pakāpes mediālo ķīpu saišu ievainojumiem. Prospektīvs randomizēts pētījums. J Bone Joint Surg Am. 2009 Jun91 (6): 1305-12.

  6. Miyamoto RG, Bosco JA, Sherman OH; Mediālo ķīpu saišu bojājumu ārstēšana. J Am Acad Orthop Surg. 2009. gada 17. marts (3): 152-61.

  7. Crespo B, James EW, Metsavaht L, et al; Ceļa posterolaterālā stūra ievainojumi: visaptverošs pārskats no anatomijas līdz ķirurģiskai ārstēšanai. Rev Bras Ortop. 2014. gada decembris 2450 (4): 363-70. doi: 10.1016 / j.rboe.2014.12.008. eCollection 2015 Jul-Aug.

  8. Sānu ķīlu saites; Bezjēdzīga ortopēdijas mācību grāmata

  9. Patel SC, Parker DA; Atsevišķa sānu nodrošinājuma saišu plīsums jogas prakses laikā: gadījuma ziņojums. J Orthop Surg (Honkonga). 2008 Dec16 (3): 378-80.

  10. Priekšējā krustojošā liga; Bezjēdzīga ortopēdijas mācību grāmata

  11. McNally EG; Ceļa magnētiskās rezonanses attēlveidošana. BMJ. 2002 jūlijs 20325 (7356): 115-6.

  12. Levy BA, Krych AJ, Dahm DL, et al; ACL traumu ārstēšana jauniem vidēji aktīviem pieaugušajiem. BMJ. 2013 Feb 13346: f963. doi: 10.1136 / bmj.f963.

  13. Monk AP, Davies LJ, Hopewell S, et al; Ķirurģiskas un konservatīvas iejaukšanās priekšējo krustoto saišu traumu ārstēšanai. Cochrane datu bāze Syst Rev. 2016 Apr 34: CD011166. doi: 10.1002 / 14651858.CD011166.pub2.

  14. Failla MJ, Arundale AJ, Logerstedt DS, et al; Pretrunas ceļa rehabilitācijā: priekšējā krustveida saišu bojājums. Clin Sports Med. 2015 Apr34 (2): 301-12. doi: 10.1016 / j.csm.2014.12.008. Epub 2015 februāris 27.

  15. Posterior Cruciate Ligament; Bezjēdzīga ortopēdijas mācību grāmata

  16. Montgomery SR, Johnson JS, McAllister DR, et al; PCL traumu ķirurģiskā pārvaldība: indikācijas, paņēmieni un rezultāti. Curr Rev Musculoskelet Med. 2013 jūnijs 6 (2): 115-23. doi: 10.1007 / s12178-013-9162-2.

  17. Takagi R, Fujita N, Arakawa T, et al; Apledojuma ietekme uz muskuļu atjaunošanos pēc tam, kad žurku muskuļiem radusies trauma. J Appl Physiol (1985). 2011 Feb110 (2): 382-8. doi: 10.1152 / japplphysiol.01187.2010. Epub 2010 decembris 16.

  18. van den Bekerom MP, Struijs PA, Blankevoort L, et al; Kādi ir pierādījumi par atpūtu, ledus, saspiešanu un pacēlumu terapiju potīšu sastiepumu ārstēšanā pieaugušajiem? J Athl vilciens. 2012. gada jūlijs-augusts 47 (4): 435-43. doi: 10.4085 / 1062-6050-47.4.14.

Pivmecillinam infekcijai Selexid

Smaga un daļēja redzes pasliktināšanās